Lutte mondiale contre le paludisme : objectifs et réalisations 1900-2022

Sous l’égide de l’OMS, les éléments nécessaires à la structuration de cette action renouvelée ont été progressivement mis en place. En octobre 1998, la pierre angulaire de cette nouvelle stratégie de lutte, le Partenariat Roll Back Malaria (RBM), a été lancé par l’OMS, la Banque mondiale, l’UNICEF et le Programme des Nations unies pour le développement (PNUD). Cette initiative visait à réduire de moitié la charge du paludisme d’ici 2010. [64]. Elle a été soutenue par un partenariat mondial d’agences de développement, de banques, de groupes du secteur privé (fondations, associations, sociétés pharmaceutiques) et de chercheurs. Les programmes RBM ont été conçus pour coordonner l’action mondiale contre le paludisme, gérée principalement par les autorités nationales des pays touchés. Pour chaque défi spécifique dans la lutte contre le paludisme, les institutions de lutte contre la maladie dans les pays d’endémie pouvaient s’appuyer sur des réseaux de ressources reliant les experts des instituts de recherche et des universités internationales aux équipes de santé sur le terrain. L’Afrique était au cœur de ce projet mondial. La mise en œuvre de l’initiative RBM a commencé en 1998 par une série de consultations dans les pays participants, suivies de réunions sous-régionales de consensus et de lancement. En 2000, lorsque les activités techniques ont commencé, 108 pays étaient endémiques. Le nombre estimé de cas de paludisme était de 245 millions, avec environ 860 000 décès [65,66]. Les enfants de moins de 5 ans ont représenté 66 % de ces décès. En Afrique subsaharienne, cela représente 22 % des décès dans cette tranche d’âge [67]. La même année, l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté un Objectif du Millénaire pour le Développement (OMD) sur le paludisme, numéro six sur une liste de huit. L’objectif, défini dans l’Objectif 6C, était de stopper et de commencer à inverser l’incidence du paludisme d’ici 2015. Les indicateurs choisis pour suivre cette tendance étaient les suivants : 6.6, la mesure de l’incidence et de la mortalité du paludisme ; 6.7, la proportion d’enfants de moins de cinq ans qui dorment sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide ; 6.8, la proportion d’enfants de moins de cinq ans atteints de fièvre et traités avec des médicaments antipaludiques appropriés [64,68]En 2005, lors de sa 58e Assemblée mondiale de la santé, l’OMS a réaffirmé dans la résolution WHA58.2 l’objectif de réduire la charge du paludisme d’au moins 50 % d’ici 2010 et a fixé un objectif de réduction de 75 % d’ici 2015. [69]En 2008, le Partenariat Roll Back Malaria a réaffirmé les objectifs précédents, en précisant l’objectif de « garantir que le nombre de décès évitables soit proche de zéro d’ici 2015 ». [70]En quelques années seulement, l’OMS, forte de son expérience et mobilisant des partenaires clés, a pu relancer la lutte contre le paludisme et élaborer et mettre en œuvre un nouveau plan mondial de lutte contre la maladie. Cette reprise vigoureuse de la lutte mondiale a conduit à une réduction significative du paludisme en quelques années. Après une augmentation initiale des cas et des décès entre 2000 et 2003, suivant la tendance précédente, les interventions, basées sur les indicateurs sélectionnés, ont montré une réduction rapide des cas et de la répartition spatiale du paludisme dans le monde, avec une réduction assez spectaculaire des taux d’incidence et de mortalité en 2015. [66]. En ce qui concerne les indicateurs des OMD, l’indicateur 6.6 montre une réduction de 37 % du taux d’incidence et de 60 % du taux de mortalité d’ici 2015 par rapport à 2000. En termes de contrôle de la transmission, l’indicateur 6.7, la proportion d’enfants de moins de cinq ans en Afrique subsaharienne dormant sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, est passée de moins de 2 % en 2000 à environ 68 % en 2015. Dans la même région, la pulvérisation intradomiciliaire régulière d’insecticides à effet rémanent a couvert environ 7 % de la population à risque. En ce qui concerne l’accès à un traitement médicamenteux approprié pour les enfants de moins de cinq ans, l’indicateur 6.8, 13 % des enfants fébriles en Afrique subsaharienne ont été traités avec une ACT en 2015, contre 0 % avant 2004 [66,71]Ces résultats ont fait naître l’espoir d’atteindre l’objectif d’éradication de la maladie. Cet objectif a été atteint grâce à des améliorations significatives dans la planification des actions, soutenues par un partenariat élargi et mieux coordonné, avec un financement accru et stabilisé au fil du temps. Le financement disponible a été multiplié par six au cours de cette période, passant d’environ 0,5 milliard USD en 2000 à environ 3 milliards USD par an en 2009. Cependant, en 2015, le financement total pour le paludisme était estimé à seulement 2,9 milliards USD, soit une augmentation de seulement 0,06 milliard USD depuis 2010 [66]En 2015, les gouvernements des pays d’endémie ont financé 32 % de la lutte mondiale contre le paludisme. Les 68 % restants provenaient de financements internationaux. Ces financements ont été fournis aux pays d’endémie par le biais d’aides bilatérales ou d’intermédiaires tels que le Fonds mondial, la Banque mondiale et d’autres institutions multilatérales. Les États-Unis ont été le plus grand donateur, contribuant à hauteur de 35 % du total, suivis du Royaume-Uni (16 %), de la France (3,2 %), de l’Allemagne (2,4 %) et du Japon (2,3 %). Près de 45 % des financements internationaux ont été acheminés par le Fonds mondial. Plus de la moitié des financements internationaux ont été consacrés à la prévention et au traitement. Les progrès dans la lutte contre le paludisme ont donc été fortement dépendants des fluctuations des dépenses des donateurs internationaux. Il convient de noter l’aspect politique rarement exploré des engagements internationaux dans cette action de l’OMS. Les principaux pays n’ont été que marginalement impliqués. Si l’on examine les sources de financement du Fonds mondial pour la période 2001-2016, un total de 40,7 milliards de dollars a été donné au Fonds mondial (20 % pour le paludisme) ; Français 95 % par le secteur public et 5 % par le secteur privé et non gouvernemental. Concernant le financement du secteur public, sur les 38,6 milliards USD reçus, les États-Unis ont contribué à hauteur de 35,23 %, la France 13,40 %, le Royaume-Uni 8,78 %, la Fédération de Russie 0,82 % et la République populaire de Chine 0,12 % (Figure 2). La participation de la Fédération de Russie et de la République populaire de Chine était symbolique. Leur implication s’est faite principalement par le biais d’actions bilatérales qui ne sont pas supervisées par l’OMS. Malheureusement, la santé mondiale n’échappe pas à la politique. Maintenir une forte influence sur l’OMS est clairement un enjeu pour les grandes puissances, et cela a des conséquences difficiles à mesurer sur la coordination et le financement des programmes mondiaux de lutte contre les maladies. D’autres facteurs incluent les innovations technologiques telles que les tests de détection rapide du paludisme, les moustiquaires imprégnées d’insecticide, divers ACT, le développement des systèmes de santé et le développement économique global des pays. Les méthodes de contrôle les plus efficaces étaient les suivantes : la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII), qui ont représenté 68 % (62-72 %) de la réduction estimée de la prévalence observée en 2015 ; le traitement des personnes infectées par des traitements efficaces à base d’artémisinine (ACT) et la pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides (PID), qui auraient contribué respectivement à 19 % (15-24 %) et 13 % (11-16 %). [72]. On estime que ces interventions ont permis d’éviter 663 millions (542-753 millions) de cas entre 2000 et 2015, dont 68 % (62-73 %), 22 % (17-28 %) et 10 % (5-14 %) sont directement attribuables aux moustiquaires imprégnées d’insecticide, aux ACT et aux IRS, respectivement. [72]Il convient toutefois de souligner que ces contributions ne reflètent pas l’efficacité comparative des différentes stratégies d’intervention, car elles dépendent également de la rapidité et de l’ampleur de la mise en œuvre des différentes interventions. Malgré l’évaluation globalement positive et l’enthousiasme manifesté par les dirigeants de l’OMS et de l’UNICEF, tous les objectifs n’ont pas été atteints. En fait, seul le plus modeste des objectifs, celui de maîtriser le paludisme et de commencer à inverser la tendance, a été pleinement atteint. [71,73]En termes absolus, la réduction du fardeau du paludisme a été plus modeste : 8 % des cas et 32 ​​% des décès. Ainsi, même si les tendances ne sont pas remises en cause, en 2015, près de la moitié de la population mondiale, soit quelque 3,2 milliards de personnes, était encore exposée au paludisme, et les décès, notamment chez les adultes, semblent être gravement sous-estimés par l’OMS. [63,67]. Des experts de l’Institute for Health Metrics and Evaluation de Seattle, utilisant une méthodologie éprouvée, ont constaté que le nombre réel de décès était 1,3 fois plus élevé pour les enfants de moins de 5 ans en Afrique, 8,1 fois plus élevé pour les personnes âgées de 5 ans et plus en Afrique et 1,8 fois plus élevé pour les personnes de tous âges en dehors de l’Afrique. [63]Les deux autres objectifs, à savoir réduire de 75 % la charge du paludisme et ramener à près de zéro le nombre de décès évitables, n’ont pas été atteints. En ce qui concerne l’objectif de réduction de 75 %, une première analyse des tendances basée uniquement sur les données de l’OMS montre que 31 des 44 pays africains, tous situés en Afrique subsaharienne, sont classés dans la colonne « Données cohérentes insuffisantes pour évaluer les tendances 2000-2015 ». [73] (Figure 3). Pourtant, ces 31 pays représentaient plus de 85 % des cas de paludisme dans le monde en 2015 [66]Heureusement, les données externes issues d’enquêtes sur la prévalence des parasites menées en Afrique subsaharienne dans la plupart des pays touchés ont permis d’estimer les tendances de l’incidence des cas.

Plusieurs facteurs contribuent à cet échec relatif. Le premier est la faiblesse des systèmes de santé dans les pays les plus pauvres, qui sont souvent les plus touchés par la maladie et incapables de mettre en œuvre des programmes efficaces de prévention ou de soins. Par exemple, en Afrique subsaharienne, près d’un tiers de la population, soit environ 300 millions de personnes, vit dans des ménages dépourvus de moustiquaires. Le paludisme étant concentré dans les pays à faible revenu national, le coût du traitement du paludisme est encore plus lourd pour ces économies. Ainsi, malgré une augmentation substantielle du financement de l’OMS, environ 3 milliards de dollars par an depuis 2009, dont plus de 80 % alloués aux pays de la région africaine de l’OMS, les programmes sont restés sous-financés. Selon l’OMS, seule la moitié des interventions prévues a pu être financée au cours de cette période. [66]. Le deuxième est l’émergence et la propagation de P. falciparum résistance aux dérivés de l’artémisinine. Il s’agit d’une menace majeure pour les efforts mondiaux de contrôle et d’élimination du paludisme. Les ACT sont le traitement de première intention du paludisme depuis les années 2000. Cependant, la résistance a été observée pour la première fois en Asie du Sud-Est, notamment au Cambodge vers 2008 [74]Depuis cette découverte, la résistance s’est propagée dans plusieurs pays voisins, dont la Thaïlande, le Vietnam et le Laos. Elle est principalement associée à des mutations du gène kelch13 de P. falciparum [75]Ces mutations retardent la clairance parasitaire après traitement, bien que l’efficacité des ACT reste partiellement préservée grâce aux médicaments associés dans les combinaisons. Malgré ces faits préoccupants, un nouveau plan technique a été adopté et annoncé par l’OMS en même temps que l’analyse du plan 2000-2015 [71,73].