Les soins de santé sont remboursés à des tarifs différents lorsqu’ils sont dispensés dans les cabinets de médecins ou dans les services ambulatoires des hôpitaux (HOPD) – une méthode qui, selon certains médecins et autres défenseurs, devrait changer.
KFF a accueilli des experts offrant des réponses à la question : « Qu’est-ce qui se cache derrière le buzz autour des paiements neutres sur site ? » lors de son Health Wonk Shop, des webinaires périodiques pour discuter des problèmes liés aux soins de santé. Le sujet du 17 juin « est aussi farfelu que possible », a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif de la KFF pour la politique de santé.
Mais cela se traduit en dollars et en centimes réels pour les patients qui paient leurs factures et pour les médecins et les hôpitaux qui tentent de garder leurs portes ouvertes.
Qu’est ce qui se passe maintenant
Levitt a résumé la situation en matière de paiement : « À l’heure actuelle, dans de nombreuses circonstances, ce qui semble être le même service peut coûter beaucoup plus cher dans un service de consultation externe d’un hôpital que dans un cabinet médical indépendant. C’est devenu un problème bien plus important à mesure que les hôpitaux ont acquis des cabinets médicaux et ont commencé à facturer des frais d’établissement dans ces cliniques hors campus.
«Cela a conduit à des appels, en particulier au sein de Medicare, pour des paiements dits neutres en fonction du site. C’est le même prix pour un service, quel que soit l’endroit où il est fourni », a déclaré Levitt. « Il est possible d’économiser beaucoup d’argent à Medicare, et potentiellement aux payeurs privés, ce qui, sans surprise, inquiète beaucoup les hôpitaux, en particulier ceux dont les marges sont faibles ou négatives. »
Modifications de la loi
En 2015, le Congrès a adopté une loi réduisant les paiements pour les services dans les HOPD hors campus, mais cela s’appliquait aux nouveaux HOPD, et non à ceux qui existaient lorsque la loi a été adoptée, a déclaré Zachary Levinson, directeur du projet KFF sur les coûts hospitaliers. En 2019, les Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis ont réduit les paiements pour les visites cliniques effectuées dans des HOPD hors campus qui étaient exonérés en vertu de la loi de 2015.
Mais la plupart des dépenses de Medicare financent les services hospitaliers ambulatoires effectués dans les départements du campus, et mis à part les visites à la clinique, les réformes ont exempté les HOPD qui existaient lorsque la loi a été adoptée, a déclaré Levinson.
En décembre 2023, la Chambre des représentants des États-Unis a approuvé la loi Lower Costs, More Transparency, qui réduirait les paiements des HOPD hors campus pour les services d’administration de médicaments, tels que la chimiothérapie, a déclaré Levinson. Il existe diverses autres propositions, telles que la réduction du paiement de tous les services dans les HOPD hors campus, ou l’application de réductions à certains services dans les HOPD sur campus. Certaines propositions incluraient des protections ou un soutien aux hôpitaux ruraux vulnérables et aux filets de sécurité, a déclaré Levinson.
Prix élevés
« Avec du recul, pourquoi sommes-nous ici ? Des prix vraiment élevés dans le secteur des soins de santé parmi les prestataires », a déclaré Zack Cooper, professeur agrégé de santé publique (politique de santé) et d’économie à l’Institution for Social and Policy Studies de l’Université de Yale.
Dans le domaine des soins de santé, le marché évolue avec de nombreuses intégrations verticales d’hôpitaux et de médecins, ainsi que des fusions d’hôpitaux au cours des deux dernières décennies, a déclaré Cooper.
« Et le résultat net est des dépenses vraiment très élevées qui exercent une pression énorme sur le gouvernement fédéral. Cela met la pression sur les entreprises. Je pense que le plus important est que cela exerce une pression sur les familles américaines », a-t-il déclaré. « Et nous constatons désormais que les coûts élevés constituent en réalité un problème d’accès, puisqu’environ une personne sur quatre déclare chaque année reporter les soins parce qu’elle n’en a tout simplement pas les moyens. »
Cooper a utilisé l’analogie d’un nouveau propriétaire important reprenant un café local. Le magasin vend les mêmes grains, a les mêmes baristas et les mêmes assiettes, mais le café se vend désormais deux fois plus cher. Dans le domaine des soins de santé, doubler le paiement des cabinets médicaux intégrés aux hôpitaux entraînera une augmentation des dépenses et des dépenses personnelles ; cela encourage l’intégration verticale des soins de santé et entraîne des distorsions du marché, a-t-il déclaré.
« Et il est vrai que les hôpitaux font des choses différentes de celles des cabinets médicaux, nous devons le reconnaître », a déclaré Cooper. « Mais en fin de compte, une infusion est une infusion est une infusion. »
Il est également vrai qu’il existe des hôpitaux financièrement vulnérables. Ils ont besoin de prestations ciblées et ils ne bénéficieront pas de l’octroi de plus d’argent aux grands systèmes de santé tels que l’hôpital Yale New Haven, la Cleveland Clinic ou le Massachusetts General Hospital, a déclaré Cooper.
Point de vue de l’hôpital
Les paiements neutres en fonction du site ne sont pas neutres et peuvent être basés sur un sentiment erroné selon lequel les hôpitaux pourraient être surpayés, ce qui n’est pas vrai du tout, a déclaré Ashley Thompson, vice-présidente principale de l’analyse et du développement des politiques publiques de l’American Hospital Association.
En utilisant une analogie différente, il est complètement différent d’utiliser une IRM pour diagnostiquer une douleur à l’épaule chez un joueur de tennis de 67 ans en bonne santé, par rapport à une personne de 87 ans tombée du lit dans un établissement de soins qualifié, avec l’obésité et la démence, a déclaré Thompson.
« Il s’agit d’un patient complètement différent qui a besoin de ressources et de soins supplémentaires, et la plupart d’entre eux sont traités dans les services ambulatoires des hôpitaux, et les médecins les y envoient parce qu’ils sont conscients des différences », a déclaré Thompson. « Et lorsque vous recevez exactement le même paiement pour cette IRM, cela signifie que les hôpitaux perdent une tonne d’argent, surtout si vous le réduisez davantage, car les ressources que nous utilisons pour fournir ces soins sont bien plus importantes. »
Les patients hospitalisés sont plus susceptibles d’être plus malades, non blancs, à faible revenu ou tout juste sortis d’un service de consultation externe d’un hôpital ou d’une visite aux urgences, avec des complications, des comorbidités ou des handicaps graves, a déclaré Thompson. Les hôpitaux disposent également de davantage d’équipements et de services et de normes d’accréditation plus élevées, a-t-elle déclaré.
Qui est payé ?
Cooper et Thompson se sont divisés sur les effets potentiels d’un paiement indépendant du site sur les hôpitaux ruraux. Thompson a souligné qu’ils voyaient un nombre disproportionné de patients Medicare et Medicaid, de sorte que les réductions du remboursement auraient un effet plus important, mais Cooper a soutenu que les hôpitaux traitant principalement des patients Medicare et Medicaid gagnaient de l’argent grâce à eux. Levitt a noté que le débat sur le paiement indépendant du site existe avec la question de fond sur l’adéquation globale des paiements Medicare, et Thompson a déclaré que « c’était une sorte de bourbier » sur la façon dont le Congrès a créé les systèmes de paiement ambulatoires, médicaux et hospitaliers il y a des années. Le système de paiement des médecins n’est pas meilleur, a déclaré Thompson, citant les calculs de l’American Medical Association selon lesquels les médecins n’ont pas reçu de véritable mise à jour de paiement depuis des années, après ajustement à l’inflation.
Changer le taux de remboursement de Medicare pour qu’il soit neutre en fonction du site influencerait certainement les taux de remboursement des payeurs privés, a déclaré Cooper.
Suivi des réclamations
Cooper et Thompson se sont divisés sur l’efficacité potentielle des HOPD en utilisant un identifiant distinct pour suivre les réclamations d’assurance. Cela permettrait aux payeurs de fixer des taux de paiement qui ne soient pas « regroupés dans l’ensemble du système hospitalier », a déclaré Cooper, mais Thompson a qualifié cela de trop lourd.
Le fait de ne pas avoir de paiement indépendant du site encourage l’intégration verticale, a déclaré Cooper. Thompson a rétorqué que la plupart du temps, les médecins s’adressent aux hôpitaux pour reprendre leurs cabinets en raison du faible remboursement de Medicare, des charges administratives et de certains problèmes d’équilibre travail-vie personnelle. Au cours des cinq dernières années, 65 % des acquisitions de médecins provenaient de capitaux privés, a-t-elle déclaré. Cooper a noté que dans le secteur médical, environ 32 % des médecins sont employés par des hôpitaux et que les médecins indépendants ne sont pas sur un pied d’égalité avec les hôpitaux, c’est pourquoi un paiement indépendant du site est nécessaire en premier lieu.
Pour l’avenir, Cooper a approuvé la loi sur les coûts réduits et plus de transparence, la qualifiant de petit changement qui entraînerait de nombreux avantages pour les patients. Thompson n’était pas d’accord.
« Pour moi, au lieu que le Congrès examine des politiques défectueuses qui pourraient mettre en danger l’accès des patients aux soins, je pense que le Congrès devrait se concentrer sur les moyens de garantir que les hôpitaux et les systèmes de santé disposent des ressources dont ils ont besoin pour continuer à fournir (24 heures sur 24, 7 jours sur 7). ) les soins qu’ils méritent à leurs patients et à leurs communautés », a déclaré Thompson.
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